Em casos de ações de obrigação de fazer contra a operadora de plano de saúde para cobertura de tratamento de pacientes portadores de transtorno do espectro autista, a distância da residência do paciente é um fator extremamente importante a se considerar.
A indicação de rede credenciada ou referenciada deve observar o disposto na Resolução n.º 259/11 da ANS, de modo que é necessário se encontrar estabelecimento localizado no Município de residência da parte autora. Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no Município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento emprestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município ou em Município limítrofe com distância que não inviabilize o tratamento. (Resolução nº 259 da ANS, art. 4º, inciso I e II).
Ora, depreende-se da regulamentação supramencionada, que a distância é fator relevante na indicação do estabelecimento, restando expresso que, para a indicação em Município limítrofe, ela não deve inviabilizar o tratamento. Importante notar que a resolução prevê como primeira alternativa a garantia de atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo Município; alternativamente, prevê a possibilidade de atendimento em comarca limítrofe em distância razoável.
Com isso, caso inexista atendimento pela rede credenciada em um raio de 10km da residência do autor, de rigor a condenação da operadora do plano de saúde ao custeio, direto e integral, de tratamento prestado por profissional habilitado fora da rede. A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo caminha neste sentido:
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (ABA) TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA PARCIAL PROCEDÊNCIA INCONFORMISMO DO AUTOR ACOLHIMENTO PARCIAL 1. Cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar Descabimento Recomendação médica que extrapola a finalidade do plano de saúde, não estando abarcado no âmbito de atuação do contrato Precedentes deste TJSP 2. Limitação de distância do local de atendimento pela rede credenciada Possibilidade e conveniência, no caso A operadora de saúde indicou clínica situada a mais de 30km da residência do autor, o que inviabiliza o tratamento da criança com TEA, em razão do trajeto longo e demorado Limitação de raio de 10 km, a fim de viabilizar o atendimento necessário Precedentes. Apenas nesta parte Sentença reformada, DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; Apelação Cível 1023759-24.2024.8.26.0005; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau Turma I (Direito Privado 1); Foro Regional V - São Miguel Paulista - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/10/2025; Data de Registro: 02/10/2025).
